今日突发奇想，在网上分别以“医院、开业”和“医院、停业”作为关键词搜索，发现一个颇有意思的现象：开业的医院非常之多，有分院区开业的，有社会办医疗机构开业的，总之一派喜气洋洋；停业的医院则非常至少，刨去因违规停业整顿的外，但凡有停业的就是那么几条新闻。这样的搜索结果和听到、看到的情形基本一致：医疗机构总体上依然走在规模扩张的“康庄大道”上。为什么要对“康庄大道”打个引号？因为在我看来，医疗机构规模扩张的脚步真的该放缓了。
这涉及到一个底层的逻辑，当前医疗市场的供给是不是够了。中国地大物博，肯定有过剩的地方、也一定有不足的地域。那么，就从总体的数据来看看。2023年10月12日，国家卫健委公布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2022年末，全国医疗卫生机构床位975万张，每年人床位数从2021年的6.70张增长达2022年6.92张。千人床位数，应该是衡量医疗资源的重要指标，也是推进医疗建设的主要抓手。我们这个数据如何，我想可以放到国际上看一看。据时代周报报道，根据经合组织最新数据，美国千人病床数为2.8张，英国为2.4张，不及我国的一半。如此问题就来了，我们真的需要那么多床位？
规模持续扩张的背后，床位持续增加的结局，就是住院率的持续高企。2022年卫生公报显示，全国年住院率达到17.5%。根据OECD公布的数据，世界主要经济体的住院率平均为14%。尤其是，完全有理由相信，2022年是在疫情影响下，住院行为得到了一定的遏制，如果没有疫情，这个数字一定还会被放大。事实上，2019年全国入院人次已经达到26596万人次，而2020—2022持续在疫情影响下得到下降，2022年仅为24686万人次。
作为普通群众，可能最直观的感受就是床位当然越多越好。但是，隐藏的一个逻辑是，每一张床位的背后，都是必然带来的住院需求，尤其带来的是被刺激和诱导的住院需求。任何一个医院，在当前需要自我创收的背景下，怎么会坐视床位的空置？于是，不管哪个等级的医院，不管哪个地区的医院，只要能够让患者住院的，必然的结果就是产生了住院行为；只要能够让病床产生收益的，必然会从每一个病床上让患者和医保基金乖乖买单。因为，医师专业群体是一个非常独特的群体，其突出特征是临床专业自主决定权，具有极大的自由度和影响力。医生说患者必须住院观察，应该住院手术，适合住院调理，有几个患者会不乖乖听话？于是，不该住院的、不应收治的都被收治入院了，加重了群众的负担，造成了医保的浪费。
在过往，常被诟病的是医保政策只能住院报销、不能门诊支付，那么，理想的模型是，当门诊统筹政策实施后，住院率应该会降下来。今年开始职工门诊统筹全面落地，居民门诊统筹一直存在，但是今年开始住院率会下降？这个逻辑会实现？我并不乐观，从到医院看到的情况也似乎没有这样的替代作用。还是回到上面的问题，有病床一般都不会被空置，病床多一定收治入院就多。实际上，这样的规模扩张后，任何的其他措施、无论是医疗的还是医保的，都是很难有效进行管制的。比如大家寄予厚望的DRG/DIP改革，尽管依据历史数据确定一个病组（种）的收费均值，但这只能促进单个病例的合理诊疗，只能推动单个病例的成本管控。即，管得了质量很难管得了数量。哪怕支付标准再低，一些慢性病、轻症患者还是可能被收治入院，总会在你的标准之内赚到钱。毕竟，大数据也好、专家也罢，恐怕很难界定一个病人具不具有住院指征，也没有这个能力去逐个稽核。
当前较多的现象就是，医疗卫生行业都是忙着做加法，但似乎很少有人做减法。毕竟，做好人并不难，医疗机构的扩张从短期看是一个皆大欢喜的结果。但进行结构调整，进行科学规划，那是要得罪不少人的，那是很难擦这个的。但是，只做加法不做减法，一边基层医疗机构要支持、要扩容，另一边各种医疗中心、各种大型医院要增加供给、要配强资源，难道不矛盾吗？关键的问题是：患者从何而来？在千人床位数已经较为乐观的情况下，仍然忙着做加法、任由做加法，从长远来看恐怕会要自食恶果。
从医改的大逻辑来讲，应该是比较明确的：一方面要提升群众健康水平，享受更加均等更加可及更加优质的医疗服务；另一方面要立足基本国情，立足阶段实际，不能任由医药费用的过快增长，不能过多增加群众负担。由此，医保部门的医保支付方式改革、集中带量采购、医药药品谈判、医疗服务项目价格调整等战略性购买措施才会得以付诸实施。这一切的一切，都是在保证整体医疗服务质量的前提下，推动医疗机构精细化管理，降低医疗服务成本，提升群众的满意度和获得感。
其实，背后的逻辑太复杂，远不是一篇小文能够讲清楚。但是，在当前的医保战略性购买大背景下，在医保支付方式改革的大逻辑下，一个最残酷的现实是，一个地区住院医疗费用的增长率会得到稳步的控制，大盘子就摆在了那里。过去的越多床位越多收入的日子一如不复返了，医疗机构真的要调整观念、改变习惯，向内挖潜、苦练内功，在得到盈余激励中实现高质量发展；地方政府更要认识到，医疗资源一定要合理规划、调整结构，控制总量、促进规范，医疗资源一定不是越多越好、医疗机构一定不是越大越好。因为，医疗资源、住院床位是一种特殊的资源，它的扩张是要当地群众不断买单的。一切以人民为中心，很多问题应该能够有更优解，能够有更好的答案。
前不久走访两家当地的龙头医疗机构，一家在DRG启动之初就主动裁剪了150张床位，另一家在DRG实施一年后进行结构调整、主动裁剪100个床位，目的都是提高服务效率，优化资源配置。个人觉得放在大背景下这种远见卓识尤为可贵。期盼这样的可喜变化更多些！