“1000家协和医院就能支撑起中国医疗系统吗？不能。如果基层医院还面临着大医院的双重绞杀——患者被虹吸，优秀医生被抽走，那中国的价值医疗和服务体系可能就无法实现强基层、强县域，仅靠所谓资源下沉，很难实现。”浙江台州医院原院长陈海啸这样分享道。
4月28日，“2023医学界价值医疗大会暨第四届泰山奖颁奖仪式”在北京召开，首场圆桌会议上，陈海啸院长以医院管理者的视角回答了“什么是价值医疗？”的提问。
本场圆桌旨在讨论“价值医疗的创新思考与实践”，由北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系研究员杨莉主持，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林、浙江台州医院前院长陈海啸、北京大学第三医院药剂科主任药师翟所迪和中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师杨进刚进行观点分享。
医改推进过程中，医生薪酬制度改革尤为受到关注，其中又以医生收入与医疗收入去钩化的呼声最为热烈。然而当下的中国公立医院运营仍主要靠自负盈亏，财政投入不足（2020年国考显示，全国三级公立医院2020年财政补助收入占总收入的比例为13.15%，二级公立医院的财政拨款收入占总收入的比例为22.02%），去钩化后，作为医疗管理者又该怎么平衡医院、医生、患者的三方利益，做到激励相融呢？
“医院、医生、患者什么时候价值取向一致了，这个事情就好办了。”陈海啸院长指出，今天大家对于医疗的价值取向太强调效率、金钱，从金钱医疗走向价值医疗，对于院长而言是个很大的考验。他举了个例子。
2012年我国禽流感流行，政府动员医院做好准备，医院屯了近60万当时最好的感冒药达菲。结果一年过去了，禽流感没来，药品却面临临期问题，怎么办？有主任表示，门诊只要鼓励，即使是200块一盒的药不到1个月也能用光，但是陈海啸院长却拒绝了，因为一盒普通感冒药20块钱就够了。为了解决这个问题，他选择了一个更为麻烦的解决方案——找政府谈，让其补贴一些，找药企谈，大药企有全球市场，帮助处理掉一些，医院再自己承担一些，最后总算把“以患者为中心”的服务原则坚持了下来。
在他看来，价值医疗是一种信仰，你相信它才会坚持它。同样的，一直用金钱、效率来刺激医学，价值医疗就不会有到来的那一天。比如有观点认为DRG/DIP可以以结余归医院让其有动力，陈海啸却认为“路子又偏掉了”。“医保和医院合作，医院不能赚钱但也不别亏钱，做到基于有限资源效率最大化，给患者最大价值就行了。”与此同时，医院、员工能不能践行价值医疗，更要看这家医院的文化和追求，“做一件事（就要）给一份钱，那不是医生，而是计件工，我们医院不是这样的追求。”
值得一提的是，陈海啸院长也是第二届“泰山奖”医院管理奖的得主，从2002年开始担任浙江省台州医院的院长，在其带领下位列地级城市的第25位，九个专科也是入选了地级城市专科排名30强，成为县域医院发展一面旗帜。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，卫生经济学的原点就是有限的医疗资源和无限的医疗需求之间的矛盾，江南体育而如何在资源有限的情况下发挥最大作用，这就是价值医疗追求的。今天的中国，人均床位数已经达到14.5张/千人，这个数字是美国的2倍，几乎全世界都在控制床位数，而我国还在不断增加床位数。事实上，我们更需要投入的是医生和护士这样的人力资源，尤其是护士，我国是3.5-3.6名护士/千人，而美国这个数字是12人。
“中国的医疗机构碎片化很严重，这也是为什么要提出整合医疗的原因——看一个肿瘤，县医院看不好去上海，再去北京，一位患者看五六遍，这就让医院显得很忙，但最后健康结果还不怎么好。”
那该如何改变呢？金春林主任表示，追求价值医疗必须要有机制来保证，要从追求服务的数量向追求健康的结果转变，怎么转变？必须靠医保的支付改变。这里可以分两步走，首先是支付机制要改革，DRG本身也是一个过程性指标，它有天然的缺陷，但也有好的一面——让大家最大程度围绕价值医疗工作；其次，支付制度最终要跟疗效、临床结局和老百姓就医感受、体验挂钩，这样才能真正实现价值医疗。
金春林主任强调，价值医疗不是追求费用最小化，你该花的费用如果产生的效果比我花的高（那）就应该投入，节约不是价值医疗。反过来讲，我们国家有很大的未（被）满足需求，也有很多伪需求，这就需要中国医疗资源要甄别浪费和真正投入以后会产生很大效益的地方。
尽管中国老龄化社会的大背景下，高血压患病率很难降低，但中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师杨进刚还是坚持认为可以管好。
他指出，高血压的管理分为2个层面，一个是人群层面，一个是患者治疗层面。一项美国研究显示，人群层面集体血压水平下降可以减少20%冠心病病死率，治疗层面只有6%-7%。“如果中国做类似的调查就会发现，中国在人群层面的控制会比美国效益更大，尤其是现在脑卒中患者年轻化趋势明显，很多130、80就会发生。”
同时，药物管理是最有效的。问题是对患者管理水平是否也跟上了？“如果让一名社区医生把高血压管理好，他却认为这样的事没有价值，根本挣不到钱，也要去追逐高精尖技术，那中国高达40%的脑卒中终身患病率肯定是降不下来的。”
杨进刚副主任还表示，科研层面我们也能做很多事情。比如本次‘年度临床研究奖’获得者孙英贤教授。多年来，他带着自己的研究生去社区、农村管理血压。那些都是比较偏远的农村，但孙教授坚持要求研究生每年下去量血压、做管理，发的2篇论文对于中国的农村的高血压探索是非常有价值的。
又比如武阳峰教授推广代盐。中国是一个吃盐非常多的国家，中国的居民平均膳食量盐达到了12克以上。他在中国农村做代盐研究，在包括社区养老院里推广居民去吃淡盐，低钠，高钾的代盐，也是在自然和柳叶刀发表了文章，这些都是有价值的科研工作。
“我们做的工作并不一定需要很高大上的技术，但是有一颗为人民做贡献的心，即便是很小的事情也能做出大贡献！”
“关于价值医疗，合理用药是最重要的工作，一切围绕着合理用药的工作都是在提升药物治疗的价值。”在北京大学第三医院药剂科主任药师翟所迪看来，价值医疗和循证医学存在诸多相似的地方，比如目的、思想、方法——都是要提高药物的治疗水平，改善患者的治疗结局。两者又有不同之处，价值医疗除了医疗结局外，也关注患者心理感受、公平医疗和医疗同质化。
据悉，北医三院药剂科作为国内最早开展临床药学系统教学和工作的医院药学部门之一，2010年以同行评比第1名的成绩首批入选卫生部临床重点专科建设项目，并且三年蝉联复旦大学《中国医院最佳专科声誉排行榜》中临床药学专业第1名。
翟所迪主任表示，合理用药，首先要选药也就是进行药物评价。国际上有卫生技术评估，包括各种先进的医疗技术，在国内，叫做药物临床综合评价，从六个维度：有效、安全、经济、创新、适宜、可及这些方面来评价，“我觉得这也是价值医疗的一个内容，促进合理用药，减少无效的医疗。”
如今，药师越来越多地参与到临床工作中来，与过去相比，每年新获批上市的药品也越来越多，至今尚有一万多个药还在审批中。无论是国家医保局，还是基本药物目录都要在这些获批药品中进行遴选，具体到医院又该如何遴选呢？翟所迪主任表示，药师是重要一环，把关遴选，挑选出高价值药品才能有效促进医院合理用药。
“现在药师的工作不仅包括药物管理，还包括用药咨询和会诊、治疗团队。要想价值医疗很好的实施，仅靠医生或者药师，或者仅是哪个部门都是不够的。关键要形成价值医疗生态体系。”
论坛接近尾声，北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系研究员杨莉做了精彩总结。
“我本人的研究方向是药物公共卫生的经济和政策，就是医保基金要追求性价比，物有所值，我们中央政府或者财政的钱也更要追逐性价比。如何实现呢？各位嘉宾都提出来了，我们价值医疗首先应该有一个卫生体系上面的顶层设计，再加上政策和政策之间的协同，另外还需要医院的文化，最后还需要医生心中的信仰，只有多部门的协作，才可能真正实现价值医疗的目标！”
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